唔通係我...?!

錯調嬰兒揭發集體疏忽

(星島)2009年8月18日 星期二 06:30

(綜合報道)

伊利沙伯醫院    發生調錯嬰兒事件，幸得其中一位母親及早發覺起疑，醫院迅即調查，得以嬰歸原母。護理人員本已不應該替嬰兒錯戴身分識別腳鈪，而連續幾更的護士竟然也沒有發現錯誤，顯示就算醫院定出多重關卡防範錯調，在醫護人員掉以輕心的情況下，仍然會集體出錯。

　　事件中的兩對夫婦，連續幾天錯抱別人的女兒，當作自己的骨肉，確是啼笑皆非。不過，相對於三十多年前同類事件的主角周姓夫婦，把別人的孩子撫育至而立之年，才偶然因血型不同，而追查出當年兒童院或醫院錯調嬰兒的真相，今次事件已算極速解決。幸而 周國賢一家獲悉真相後仍親情未變，只是 周國賢至今仍未找到自己的親生父母，而他的養父母也找不到自己親生骨肉的下落。

　　機制成敗靠工作態度

　　三十多年了，公立醫院由直屬政府部門轉歸 醫院管理局    ，無論管理、資源和科技都大幅改善，有嚴密的病人身分識別機制和技術，卻仍然發生了同樣的錯誤。

　　 醫管局    經過初步調查，已經否定了事發時，產房及產後病房人手不足導致忙中有錯。換言之，是職員疏忽替兩名女嬰戴錯腳鈪放錯牀，而且每一更的護士都有疏忽，原因是醫院規定每更護士都要核對嬰兒手鈪及腳鈪的資料是否一致，奈何連過四、五更都沒有護士發現，到其中一名母親發覺「女兒」手鈪鬆脫，檢視腳鈪發現竟印着另一個母親的名字，才揭發錯誤。

　　由此可見，事件牽涉到並非單是個別人員的疏忽，而是整個病房的護理人員的工作態度。可能是大家都覺得機制萬無一失，不會發生錯調嬰兒事件，結果掉以輕心，集體疏忽，應驗了「凡能出錯的，終歸會出錯」的墨菲定律（Murphy's Law）。這種心態，未必只存在於伊院婦產科病房。

　　各部門皆宜加強警惕

　　最近兩年，公立醫院發生過調錯屍導致死者家屬領錯遺體；調錯血液樣本導致替病人輸錯血；調錯人體組織化驗樣本導致一名沒有患癌的病人錯受電療，全是一些沒有理由出錯卻偏偏產生了的錯誤。

　　今次發生調錯嬰兒事件後，醫管局成立專責小組調查，預計有員工要遭受紀律處分，勢必引起其他員工加強警惕。鑑於嬰兒手鈪有機會鬆脫，醫管局又改變措施，在嬰兒出生時改戴左腳鈪取代手鈪，也方面日後左右腳鈪互相比對。程序上的改善，還須員工嚴格執行，才不會形同虛設。

　　此外，單是婦產科員工加強警惕並不足夠，其他各部門都要引以為鑑，否則同樣的錯調，恐怕又會發生在其他部門身上。